Die Schulter oder auch des Glenohumeralgelenk!

Gelenkpartner: glenoidale Fossa von der Scapula und Humeruskopf

Die Schulter ist eigentlich ein Gebilde aus 3 echten Gelenken, Glenohumerale – Sternoclaviculare – Acromioclaviculare und 2 unechten Gelenken, Scapulathorakaler Rhytmus und Subacromialer Gleitraum

Hier geht es aber nur um das art. glenohumerale

Gelenktyp

Diarthrose, synovial, Kugelgelenk

Gelenkflächen

Humeruskopf (Kopf): Konvexe Fläche, annähernd die Hälfte superiomedial und ein bisschen posterior. Der leicht posteriore Teil erlaubt mehr direkten Kontakt mit der sehr kleinen Fossa glenoidale der Scapula. Der Humeruskopf ist voll mit Knorpel und ca 1.9 mal so groß wie die Fossa glenoidale.

Fossa Glenoidale Scapulae (Pfanne): Eine flache konkave Fläche, superior geneigt und entweder anterolateral oder posterolateral geneigt. Normal sind 6-7° retroversion. ¹

Die Fläche der Fossa ist länger als sie breit ist und hat je nach Mensch kleine Unterschiede.²

Der Knorpel der Fossa ist dicker an den Außenkanten als in der Mitte, was die Kontaktfläche zum großen Humeruskopf vergrößert. Die Flachheit der Fossa erlaubt eine große Mobilität, auf Kosten von Stabilität. Die Gelenkkapsel gibt nicht genügend Stabilität, weil sie relativ klein ist. Sie hat einen schlaffen unteren Teil, der die inferiore Translation bei Bewegung zulässt. Die Gelenkstabilität kommt primär von der Muskulatur, genauer hingeschaut zeigt sich hier die Wichtigkeit der Rotatorenmanschette (Supraspinatus,Subscapularis,Infraspinatus,Teres Minor)

Um mit dem Humeruskopf mitzuhalten, ruht die Scapula etwas nach vorne gekippt auf dem Thorax (~10°), dazu ist sie upward rotated(~5-10°) und innenrotiert(~35°)

Ausrichtung

Frontalebene: Das Glenoid (fossa glenoidale) hat einen Inklinationswinkel, der von einer Linie parallel zum Boden der Fossa supraspinatus und einer Linie vom oberen zum unteren Rand des Glenoids gezogen wird

Normaler Winkel 15.7° +/- 5.1°³

Transversalebene:Das Glenoid hat einen Retroversionswinkel, der von einer Linie parallel zum Boden der Fossa supraspinatus und einer Linie vom vorderen zum hinteren Rand des Glenoids gezogen wird.

Normaler Winkel 4.9° +/- 6.1° ⁴

Transversalebene: Der Humerustorsionswinkel ist definiert durch die longitudinale Verdrehung vom Schaft und kann am Unterschied vom proximalen zum distalen Ende gemessen werden, hier ist es die Achse, die den Humeruskopf in medial und lateral teilt zur Linie, die die Elbogenkondylen in medial und lateral teilt

Normal sind ~30° retroversion (Kopf zu Ellbogen)

 

Frontalebene: Humeruskopfwinkel

Der Humeruswinkel zwischen der longitudinalen Achse des Humerusschafts und der Achse, die den Humeruskopf in 2 Hälften teilt.

Normal ~135-155°

Palpation

Am Besten ist die Palpation genau in dieser Reihenfolge, probiere sie an deinem Unterichtspartner aus.

Scapula

Die Scapula ruht auf dem posterioren Rippenkäfig. Sie spannt sich ungefähr auf Höhe T2 bis T7, ca 2-5cm lateral zur BWS. Gehe entlang der Grenzen der Scapula und beobachte die dreieckige Form. Platziere eine Hand auf jede Scapula deines Partners und lasse ihn die Schulterblätter hoch und wieder runterziehen (Elevation und Depression). Beobachte, wie die Scapula auf dem Rippenkäfig gleitet, ohne dass sich die Wirbelsäule mitbewegt.

Angulus Inferior

Konzentriere dich nun auf eine Scapula, palpiere die breite Seite der Scapula von superior nach inferior. Die Scapula ist beinahe ein Dreieck, unten ist sie schmaler als oben. Finde den tiefsten Punkt der Scapula, ein runder Punkt zwischen den lateralen und medialen Rändern. Dies ist der Angulus inferior, ein Referenzpunkt für den Scapulathorakalen Rhytmus, bei der Armelevation.

Lateraler Rand(Margo lateralis)

Wir sind am Angulus inferior. Sag deinen Partner, er soll seinen Arm vom Tisch hängen lassen. Gehe nun vom Angulus inferior hoch zur Schulter, entlang dem lateralen Rand. Das ist der Margo lateralis. Kannst du ihn nicht fühlen, musst du etwas tiefer als die Muskeln, die am lateralen Scapularand ansetzen palpieren (Lat,teres maior+minor). Versuche von anterior des lateralen Randes an den Angulus inferior zu kommen, wenn diese Muskeln zu dick sind.

Medialer Rand(Margo medialis)

Wir sind wieder am Angulus inferior. Folge nun der Kontur der Scapula bis zum hächsten fühlbaren Dorn. Dieser Weg ist der Margo medialis, hier setzen die Rhomboidäen an, auch der Serratus Anterior hat hier seinen Ansatz und geht dann unter der Scapula zum lateralen Rippenkäfig. Wenn du den Margo medialis nicht gut findest, palpiere 4-6cm lateral vom prozessus spinosi, nutze dafür eine Hand um unter die Schulter zu schaufeln um so die Scapula passiv zu protrahieren und retrahieren. Jetzt solltest du mit der anderen Hand den Margo medialis fühlen. Bei passiver Retraktion kannst du sogar mit den Fingern unter die Scapula greifen.

Angulus superior

Wir sind am Margo medialis und gehen nun bis zu seinem oberen Ende. Im Prinzip ist der Angulus superior der superiore mediale Winkel des Dreiecks. Der Angulus superior ist schwieriger zu palpieren, weil er unter dem Trapezius descendens und unter dem Levator Scapulae steckt, außerdem ist er nicht so spitz wie der Angulus inferior, sondern mehr kurvig angelegt.

Margo superior

Vom Angulus inferior gehen wir zum Margo superior, indem wir den oberen Rand der Scapula entlang nach lateral palpieren(unter dem Trapezius). Versucht vielleicht wieder mit der anderen Hand die Schulter etwas zu bewegen um unter die Muskulatur zu kommen.

Spina scapulae

Geht zurück zum Angulus superior und fallt etwa 1,5cm nach unten entlang des Margo medialis, nun spürt ihr eine verdickte Erhebung, die Spina scapula. Diese ist ungefähr auf Höhe des prozessi spinosi von T3. Alternativ könnt ihr auch vom Trapezius descendens hinuntergleiten bis ihr einen knochigen Kamm spürt, nun geht nach lateral bis der Kamm unter dem Akromium verschwindet. Diese Wanne ist eure Fossa supraspinata wo der Supraspinatus unter dem Trapezius descendens liegt.

Fossa supraspinata

Wir sind an der Spina scapulae und entdecken nun die volle Breite der Oberseite der Spina Scapulae. Lasst eure Finger ins Gewebe über der Spina sinken, merkt nun wie dort eine Wanne entsteht. Geht dort bis zum medialen Ende, nun geht nach lateral bis der Kamm unter dem Akromium verschwindet. Diese Wanne ist eure Fossa supraspinata wo der Supraspinatus unter dem Trapezius descendens liegt.

Fossa Infraspinata

Geht nun auf die andere Seite der Spina Scapula, lasst eure Finger von unten ins Gewebe gleiten, geht den kompletten Weg von medial nach lateral. Das ist die obere Grenze der Fossa infraspinata. Diese geht hinunter bis zum Angulus inferior über die komplette Scapula. Der muskel, der hier entspringt ist der Infraspinatus

Fossa Subscapularis

Lass dein Partner in Rückenlage gehen. Halte seinen Arm im Wiegegriff und zieh ihn leicht so weit in Protraktion wie du kannst, mit ein bisschen Schulterflexion für Scapula-aufwärtsrrotation. Du versuchst so viel Scapulavorderfläche  vom Rippenkäfig zu ziehen wie es für deinen Partner noch angenehm ist. Nimm den Daumen der anderen Hand um die hintere Wand der Achsel zu palpieren. Du kannst den M.Subscapularis finden, indem du medial von den lateralen Latissimus Dorsi Fasern fässt. Wenn du zum Tisch in die hintere Wand der Achsel durch das weiche Gewebe drückst, fühlst du die Scapula. Im Prinzip die gesamte vordere Fläche der Scapula ist die Fossa Subscapularis. Alternativ kannst du die Finger unter die mediale Grenze der Scapula winden. Das geht am einfachsten in Seitlage, ziehe den Arm in Protraktion, finde die Mediale Seite vom Angulus inferior, wo keine Muskeln ansetzen. Lasse dann die Scapula über deine Finger retrahieren. Wenn die Finger unter der Scapula sind, kannst du die mediale Fossa Subscapularis palpieren

Tuberculum Infraglenoidale

Wenn du der Grenze der Achsel bis zur Stelle, wo die Scapula den Humerus trifft folgst, wirst du einen kleinen Höcker finden kurz bevor du am unteren Glenoidrand bist. Das ist das Tuberculum Infraglenoidale, wo der Caput Longum des Trizeps ansetzt

Processus Coracoideus

Der Processus Coracoideus fühlt sich wie ein harter knochiger Knopf an, er ist inferior zu der Clavicula und vertieft in der deltopectoralen Rille. Es ist ein bisschen komisch, weil es ein Teil der Scapula ist, aber am vorderen Körper. Mit deinem Partner in Rückenlage kannst du den Prozessus Coracoideus zwischen dem anterioren m.Deltoideus und dem m.Pectoralis maior finden. Nimm deinen Daumen zwischen diese Rille und die Clavicula. Wenn du von der Clavicula nach inferior gehst und ein bisschen in das weiche Gewebe drückst, solltest du einen harten Knochen spüren. Das ist der Prozessus Coracoideus. Palpiere dieses Schnabelartige Gebilde.

Humeruskopf

Lasse deinen Partner in Rückenlage liegen, lokalisiere das Akromion. Inferior zum Akromion kannst du den Humeruskopf palpieren, auch wenn man ein bisschen graben muss. Der Humeruskopf ist bedeckt vom Deltoid und umwickelt von der Rotatorenmanschette(dazu kommen viele Sehnen z.B. von pec maior, lat,teres maior, die hier entlang gehen). Nimm jetzt deine andere Hand und rotiere den Arm langsam nach innen und nach außen. Suche weiter, du müsstest nun eine Runde Verdickung des Humerus spüren. Das ist der Humeruskopf

Sulcus intertubercularis und Tuberculi

Wenn du den Humeruskopf palpiert hast, platziere deinen Daumen über den anterioren Teil des Humeruskopfes. Gehe nun tief in das weiche Gewebe und erfühle Hügel und Erhebungen. Es ist schwer, aber es gibt einen kleinen Trick. Halte deinen Daumen über den hügeligen Teil, rolle nun den Humeruskopf über Rotation unter deinem Daumen. Wenn du langsam vor und zurückrollst, kannst du deinen Daumen besser platzieren, du fühlst jetzt Berge und Täler. Der laterale Hügel ist dein Tuberculum maior, der mediale ist das Tuberculum minor. Das Tal ist der Sulcus intertubercularis, wo die lange Bicepssehne durchläuft.

Tuberositas Deltoideus

Die Tuberoistas Deltoides ist der seitliche Ansatz des Deltoideus. Es ist ein kleiner Hügel auf der Hälfte zwischen Acromium und Ellbogen lateral des Humerus. Gehe den Deltoideus entlang bis zum Ansatzpunkt, palpiere vorischtig in kleinen Kreisen um diesen Punkt.

 

 

 

Kapsel und Bänder

Am wenigsten Spannung : 40° Abduktion in der Scapula-Ebene

Volle Spannung : Volle Abduktion und Außenrotation (->Griff in den Wurfarm?)

Name	Ansätze	Weg	schränkt ein
Capsula Fibrosa	-Rand der Fossa Glenoidales(Scapula) -Collum Anatomicum Superior vom Tuberculum Minor(Humerus)	Von proximal nach distal und im Kreis drumherum	schränkt alle Endbewegungen ein, aber die Kapsel ist sehr locker um die Mobilität zu erhöhen. Der untere Teil der Kapsel hängt lose, wenn der Arm in Adduktion ist5. Die Kapsel und die Bänder der Kapsel helfen den negativen intra-articulären Druck aufrechtzuerhalten
Labrum Glenoidales	Nur am Rande des Glenoids	Im Kreise um das Glenoids, verlängert so die Tiefe um 50%6	Erhöht die Stabilisation durch Verringerung der Translation und Absorption von Druck.
Ligamentum Glenohumerale superior	-superiore anteriorer Rand des Glenoids, nae am Tuberculum Supraglenoidales anterior der Bicepssehne(c.longum)(Scapula) -Collum anatomicum, superior vom Tuberculum minor	lateral	schränkt anteriore und inferiore Translation ein 7 schränkt Adduktion über Neutral-Null ein wenn in voller Adduktion: schränkt inferiore,posteriore und anteriore Translation ein
Ligamentum Glenohumerale mediale	-superiore und mediale anteriorer Rand des Glenoids und des Labrums(Scapula) -anteriorer Collum Anatomicum inferior vom Ligamentum Glenohumerale superior	lateral und diagonal von superior proximal nach inferior distal, vermischt sich mit der anterioren Kapsel und der Subscapularissehne	schränkt Außenrotation ein von Null bis 45° Abduktion – schränkt anteriore Translation des Humeruskopfes ein
Ligamentum Glenohumerale inferior(anteriores und posteriores Band + angrenzende Axelfalte	-Anteriorer inferiorer Rand des Glenoids und des Labrums(Scapula) -Anteriore und posteriore Teile des inferioren Collum Anatomicums	lateral, teilt sich anterioren Teil(dickster und stärkster Teil der Kapsel 8 ) und posterioren Teil über die Axelfalte	in Abduktion schränkt es die inferiore Translation ein der anteriore Teil schränkt die anteriore Translation des humeruskopfes in Abdukion und Außenrotation ein der posteriore Teil schränkt die posteriore Translation des Humeruskopfes in Abduktion und Innenrotation ein Die Achselfalte schränkt die anteriore posteriore und die inferiore Translation des Humeruskopfes in Abduktion ein
Ligamentum Coracohumerale	Basis und laterale Grenze des Processus Coracoideus(Scapula) Mischt sich mit der Supraspinatussehne und inseriert am anterioren Tuberculum maius, außerdem mischt es sich mit der Subscapularissehne am Tuberculum Minus(Humerus)	Lateral und diagonal (von superior proximal nach inferior distal)	schränkt Ende der Adduktion ein In Adduktion(aus neutraler Position) schränkt es die inferiore Translation des Humeruskopfes und die Außenrotation ein Könnte das superiore Gleiten des Humeruskopfes einschränken, wenn Rotatorenmanschette versagt9
Ligamentum Coracoacromiale	-anteriorer Rand des Acromiums -laterale Grenze des Processus Coracoideus	superior posterior lateral nach anterior inferior medial	formt den anterioren Teil des „Schulterdaches“

 

Bursen

Die Bursen des Glenohumeralgelenks sind oft miteinander verbunden und ihre Hauptfunktion ist die Verringerung der Reibung zwischen den Sehnen, dem Humeruskopf und den umgebenden Strukturen(Coracoidaler Bogen, Processus Coracoides, M.Deltoideus usw.)

Bursa Subacromialis: superior zur Supraspinatussehne und inferior zum Processus acrimoialis. Verringert Reibung an der Subscapularissehne und am coracoacromialen Bogen während Elevation des Armes.

Bursa Subdeltoidea: superior zur Spraspinatussehne und inferior zum M.Deltoideus, verbunden mit der Bursa Subacromialis. Verringert die Reibung an der Subscapularissehne, dem Humeruskopf und dem Deltoideus.

Bursa subscapularis: Erweiterung der Membrana Synovialis, liegt posterior zur Supraspinatussehne und anterior zur Schulterkapsel. Reduziert Reibung zwischen Subscapularissehne und Schulterkapsel

Bursa Subcoracoideus: liegt anterior zum M.Subscapularis, superior zur Sehne des Biceps Brachii c.breve und inferior zum prozessus coracoideus. Vermindert die Reibung zwischen m.Coracobrachialis,m.Subscapularis und m.Biceps Brachii c.breve während der Schulterbewegung

Bursa Supraacromialis: liegt  superior zum processus acromialis und kommuniziert nicht mit der subacromialbursa. Dient wohl als Barriere zwischen Knochen des Acromiums, der Haut und der Ladung darauf, z.B. Rucksäcke ¹⁰

1)bursa subacromialis – subdeltoidea

2)recessus subscapularis

3)bursa subcoracoidea

4)bursa coracoclavicularis

5)bursa supraacromialis

6)mediale Erweiterung der Bursa subacromialis-subdeltoidea

Nerven

Die Schulter bekommt ihre sensorischen Informationen vom N.Suprascapularis, N.Axillaris und vom N.Pectoralis lateralis aus den Nervenwurzeln C4-C7¹¹,¹²,¹³,¹⁴,¹⁵,¹⁶

Muskel über das Schultergelenk	Neurale Innervation	Nervenwurzel17
Infraspinatus	Suprascapularis	C4-6
Supraspinatus	Suprascapularis	C4-6
Subscapularis	Subscapularis	C5-8
Teres Minor	Axillaris	C5,6
Teres Maior	Suprascapularis	C5,6
Pectoralis Maior	Pectoralis med und lat	C5-T1
Latissimus Dorsi	Thoracodorsalis	C6-8
Deltoideus	Axillaris	C5,6
Biceps Brachialis	Musculocutaneus	C5-7

Triceps Brachialis	Radialis	C6-8
Coracobrachialis	Musculocutaneus	C5-6

 

Bewegungen/Osteokinematics¹⁸,¹⁹,²⁰,²¹

 

Offene Kette Humerus auf Scapula

Flexion:

Flexoren:Deltoideus anterior, Coracobrachialis, Biceps Brachialis, Pectoralis Maior(clavicularis)

limitiert von: Deltoideus posterior, latissimus dorsi, triceps brachialis(c.longum), Pectoralis Maior(sternocostalis), Subscapularis, inferiore Kapsel, posteriore Kapsel, Ligamentum coracohumerale posteriorer Teil, Clavipectorale Faszie, Pectorale Faszie, Axillare Faszie, Plexus Brachialis

Optimale ROM: 120° (180° mit voller Scapula aufwärts-Rotation)

Extension:

Extensoren:Latissimus dorsi, Teres maior, Deltoideus posterior, triceps brachialis(c.longum), Pectoralis maior (sternocostalis)

limitiert von:Deltoideus anterior, Coracobrachialis, Biceps Brachialis, Pectoralis Maior(clavicularis), anteriore Kapsel, Ligamentum Coracohumerale, Clavipectorale Faszie, Pectorale Faszie, Deltoideus-Faszie, Plexus Brachialis und Armnerven

Optimale ROM: 20-25°

Innenrotation

Innenrotatoren:Subscapularis,Latissimus dorsi, Pectoralis maior, Deltoideus anterior, Biceps brachii(c.longum), Teres Maior

limitiert von: Infraspinatus, Deltoideus Posterior, Teres Minor, posteriore Kapsel, inferiore Kapsel, Ligamentum Glenohumerale (sup und inf), posteriore Deltoideus-Faszie, Plexus Brachialis

Optimale ROM: 60-70° (bei 90° ABD)

Außenrotation

Außenrotatoren: Infraspinatus, Deltoideus Posterior, Teres Minor

limitiert von: Subscapularis,Latissimus dorsi, Pectoralis maior, Deltoideus anterior, Biceps brachii(c.longum), Teres Maior, anteriore Kapsel, inferiore Kapsel, Ligg glenohumeralia(alle), Ligamentum Coracohumerale, Clavicopectorale Faszie, Pectorale Faszie, Plexus Brachialis

Optimale ROM: 90-95° (bei 90° ABD)

Abduktion

Abduktoren: Deltoideus medius, Deltoideus anterior, (je nach Literatur auch posterior), Supraspinatus, Biceps Brachialis(c.longum)

limitiert von: Latissimus dorsi, Pectoralis maior, Subscapularis, Deltoideus anterior(Start der ABD), Teres Maior, Coracobrachialis, Ligamentum Glenohumerale(sup und inf), inferiore Kapsel, Ligamentum Coracohumerale, unterer Anteil des Plexus Brachialis

Optimale ROM: 120° (180° mit voller Scapula aufwärts Rotation)

Adduktion

Adduktoren: Latissimus dorsi, Pectoralis maior, Subscapularis, Deltoideus posterior(bis 45° ABD), Teres Maior, biceps brachialis(c.breve), triceps brachialis(c.longum), Deltoideus anterior(Wenn Arm an der Seite ist)

limitiert von: Deltoideus medius und anterior, Supraspinatus, Kapsel, eventuell Ligamentum Coracohumerale, oberer Anteil Plexus Brachialis

Optimale ROM: Nicht testbar, Körper ist im Weg

Horizontale Abduktion

horizontale Abduktoren: Deltoideus posterior

limitiert von: Deltoideus anterior, Pectoralis Maior, Coracobrachialis, Labrum, anteriore Kapsel, Ligg Glenohumeralia(sup und medium), clavicopectorale Faszie, Pectorale Faszie, Plexus Brachialis

Optimale ROM: 90

Horizontale Adduktion

Horizontale Adduktoren: Pectoralis maior, Deltoideus anterior, Coracobrachialis

limitiert von: Deltoideus posterior, posteriore Kapsel, posteriore Deltoideus-Faszie

Optimale ROM: 40°

Schaut euch den Artikel Kinesiologie der Schulter an. Hier sind alle Prime-Mover, Antagonisten, Synergisten und Stabilisierer aufgelistet.

 

 

Arthrokinematics²²,²³,²⁴

Kommen wir zu den Arthrokinematics, Gleit-, Roll-, Drehbewegungen der Gelenkflächen sowie Druck, Traktion oder Distraktion während Bewegung. Diese Bewegungen sind wichtig um die Gelenkflächen aufeinander zu halten, man kann sich die Bewegungen vorstellen, als ob der Humeruskopf versucht irgendwie auf dem Glenoid zu bleiben. Optimale Arthrokinematik in der Schulter befolgt generell die Konvex(Humerus)-Konkav(Scapula) Regel. Das heißst gleiten passiert umgekehrt zum Rollen, wenn der Humerus sich auf der Scapula bewegt. Beispiel: Während der Schulter Abduktion rollt der Humeruskopf superior und gleitet inferior.

Arthrokinematiken und die dazugehörigen Muskeln

Komressoren: Alle Muskeln der Schulder werden Druck auslösen, aber besonders hervorzuheben ist die Rotatorenmanschette Supraspinatus, Infraspinatus, Subscapularis, Teres Minor

Anteriores Gleiten: Infraspinatus, teres Minor, Deltoideus

Posteriores Gleiten: Subscapularis, Deltoideus anterior, Pectoralis maior, Latissimus Dorsi, Teres maior

Inferiores Gleiten: Supraspinatus, Latissimus Dorsi, Pectoralis maior, Teres Maior, Coracobrachialis

Superiores Gleiten: Deltoideus, Biceps brachialis, Triceps brachialis(c.longum), Subscapularis (unter 45° ABD)

Restriktoren:

anteriores Gleiten wird durch die anteriore Kapsel und alle Ligg Glenohumeralia begrenzt.

posteriores Gleiten wird durch die posteriore Kapsel und das inferiore Lig. Glenohumeralia begrenzt

inferiores Gleiten wird durch das Lig Coracohumerale, die inferiore Kapsel und das inferiore Lig Glenohumeralia begrenzt

superiores Gleiten wird wahrscheinlich durch das Lig Coracohumerale begrenzt

Zusammenhänge:

Anteriores Rollen mit posteriorem Gleiten bei Flexion durch: Deltoideus anterior, coracobrachialis, biceps brachialis, pectoralis maior (clavicularis)

posteriores Rollen mit anteriorem Gleiten bei Extension: Latissimus dorsi, Teres Maior, Deltoideus posterior, triceps brachialis(c.longum), Pectoralis Maior(sternocostalis)

anteriores Rollen mit posteriorem Gleiten bei Innenrotation: Subscapularis, Deltoideus anterior, Pectoralis Maior, Latissimus dorsi, Teres Maior

posteriores Rollen mit anteriorem Gleiten bei Außenrotation: Infraspinatus, Teres Minor, Deltoideus posterior, Supraspinatus(nur zwischen NN und voller AR)

superiores Rollen mit inferiorem Gleiten bei Abduktion: Deltoideus anterior und medius, Supraspinatus, Biceps Brachialis(c.longum)

inferiores Rollen mit superiorem Gleiten und Adduktion: Latissimus dorsi, Pectoralis Maior, Teres Maior, Coracobrachialis, Biceps Brachialis(c.breve), Triceps Brachialis(C.longum), Subscapularis, Deltoideus posterior(unter 45° ABD), Deltoideus anterior ( wenn der Arm an der Seite ist)

anteriores Rollen mit posteriorem Gleiten bei horizontaler Adduktion: Subscapularis, Deltoideus anterior, Pectoralis Maior

posteriores Rollen mit anteriorem Gleiten bei horizontaler Abduktion: Deltoideus posterior

Drehung:

posteriore Drehung bei Flexion: Deltoideus anterior, Coracobrachialis, Biceps Brachialis, Pectoralis Maior (Clavicularis)

anteriore Drehung bei Extension: Latissimus dorsi, Teres Maior, Deltoideus posterior, Triceps Brachialis(c.longum), Pectoralis Maior (Sternocostalis)

 

Funktionelle anatomie

 

Die Bewegung des Glenohumeralgelenkes wird von Muskeln, Faszien und Nervenmobilität beeinflusst. Diese Strukturen überstrecken sich manchmal über mehrere Gelenke. Dazu kommen noch alle proximalen Gelenke, die die Position der Scapula und des Humerus beeinflussen. Wir reden von Kraftvektoren, Drehmomenten und Kraftübertragung.

Gelenke:
BWS- Eine Studie aus Ottawa konnte BWS Kyphose mit Schulter Impingement Syndrom in Verbindung bringen ²⁵

HWS: Studien konnten beweisen, dass die Haltung des Kopfes die Aktivierung der Muskeln bei Überkopfarbeit verändert. Vor allem auffällig war der Rückgang der Serratus Anterior Aktivität bie Menschen mit chronischen Nackenschmerzen.²⁶,²⁷,²⁸

Scapulathorakales Gleitlager: Die Beziehung zwischen Scapulathorakalem Gleitlager und Glenohumeralgelenk ist schon seit 1944 beschrieben. Verschiedene Studien konnten darlegen, dass Schulter Impingement mit Skapula Dyskinesie zusammenhängen kann. Vor Allem ein Rückgang vom posterioren Tipping und der aufwärts Rotation in Verbindung mit Scapula-Innenrotation scheinen Probleme zu bereiten.²⁹,³⁰,³¹,³²,³³,³⁴,³⁵,³⁶

Muskeln: Alle Muskeln, die die Schulter und die Scapula überqueren beeinflussen das Glenohumeralgelenk.

Von speziellem interesse: Latissimus dorsi- überkreuzt artt. Glenohumerale, scapula, LWS,ISG, Becken

Pectoralis Maior – Verbindet Schulter mit  SCG und artt. Sternocostalia

Levator Scapulae und Trapezius descendens – Verbinden Scapula mit HWS

Trapezius transversa + ascendens und Rhomboidäen – Verbinden Scapula mit BWS

Fasziale Strukturen:

Die Thoracolumbarfaszie: Die TLF übertregt Kraft vom Gluteus Maxiumus und Latissimus Dorsi.³⁷,³⁸ Außerdem ist die TLF die zentrale Struktur im posterioren Obliquen Subsystem, das wahrscheinlich auch Kraft vom Trapezius ascendens und Gluteus Medius überträgt³⁹

Die Pectorale Faszie: Eine schmale Lamina, die die Fläche des Pectoralis Maior bedeckt, sie besteht aus vielen Erweiterungen zwischen den Faszikeln. Die Pectorale Faszie könnte man als Faszie abgrenzen, die vom Sternum und der Clavicula entspringt und in verschiedene Richtungen jeweils übergeht in Faszie der Schulter, des Bizeps, der Axel und des Abdomens⁴⁰ An der lateralen Grenze spaltet sich die Faszie um den Pectoralis Minor zu bedecken, danach geht sie weiter und verbindet sich zur clavipectoralen Faszie. Die Axelfaszie paltet sich am Latissimus Dorsi, eine Falte geht nach superior bis hinauf zu den prozessi spinosi der BWS. Die anderen gehen unter den Latissimus um den Serratus Anterior zu bedecken. In den tieferen Teilen der BWS Region ist die Pectorale Faszie sehr stark und mixt sich mit den Sehnenscheiden des Rectus Abdominis und den externen Obliques. Obwohl man sagen könnte Pectoralis Minor und Maior sind Synergysten, führt diese Faszienverbindung dazu noch alle anderen Muskeln hinzuziehen. Das Anteriore Oblique Subsystem(AOS) wird also gebildet aus

Pectoralis Maior

Pectoralis Minor

Latissimus Dorsi

Serratus Anterior

Subscapularis

Rectus Abdominis

Externe Obliques

 

Neurale Strukturen:

Die Motorischen und sensorischen Nerven aus Arm und Schulter entspringen aus den C4-C7 Nervenwurzeln des Plexus Brachialis, bevor sie dann sich auf die einzelnen nerven aufteilen. Während der N.Suprascapularis, N.Thoracodorsalis,N.Thoracius Longus, Nn pectorales mediales und laterales nicht die Schulter überqueren, werden sie doch von der Bewegung von Scapula und Clavicula beeinflusst. Der N. Axillaris,N. Musculocutaneus und N.Subscapularis überqueren alle die Schulter, nachdem sie unter der Clavicula und dem Pectoralis Minor vorbeiziehen. Der N.Medianus, N.Radialis und der N. Ulnaris kreuzen den Ellbogen und das Handgelenk. Neurale Dysfunktionen können also von HWS-Dysfunktion, SCG+ACG-Dysfunktionen, Scapular-Dyskinesie, sowie Bewegungsstörungen an Schulter, Ellbogen und Handgelenk herrühren.

 

 

Kompensationsmuster

Die Schulter hat eine Neigung zu einem bestimmten Kompensationsmuster, auch bekannt alsHängeschultern, Zervikalsyndrom oder Upper Crossed Syndrome. Dieses Muster entspricht auch genau den arthrokinematischen und osteokinemitschen Veränderungen bei Menschen mit Impingement Syndrom⁴¹,⁴²,⁴³,⁴⁴,⁴⁵,⁴⁶,⁴⁷,⁴⁸,⁴⁹,⁵⁰,⁵¹

Diese Bewegungseinschränkung ist eine Kombination von Gelenkeinschränkungen und Gelenkbewegungen – exzessive Innenrotation, statisch und dynamisch, oft in Verbindung mit Einschränkungen in maximaler Flexion, Außenrotation und Innenration. Manchmal mit erhöhtem anterioren und inferiorem Gleiten des Humeruskopfes im Glenoid.

Die klinische Erfahrung meiner Tutoren verbindet Schulterprobleme fast immer mit Scapuladyskinesie, oft kommt dazu dann noch Dysfunktion von HWS und BWS.

Diese Veränderungen in der Bewegung sind Culpor oder Culprit von Muskeladaptionen im Sinne von Aktivität und Länge. Danach kommt dann die Anpassung des Gewebes, also Faszien, Bänder, Kapsel. Dieser Artikel handelt generell von der Schulter, aber die Schulter ist manchmal nur das größte Opfer von Dysfunktionen im oberen Körper. Das bedeutet, dass Veränderungen in der Ausrichtung des Oberkörpers überall Veränderungen an Muskeln und weiter am Gewebe hervorrufen können, die Schulter ist nur die erste die mit überinflammation, nozizeption und im Endeffekt Schmerz aufschreit. Denkt also bei Schulterpatienten immer daran auch Scapula, HWS, BWS mit zu untersuchen.

Es gibt auch noch andere Kompensationsmuster, als das Hängeschultermuster. Hier wollen wir aber nur auf dieses eingehen, weil es das häufigste ist

Häufigste Osteokinematische Dysfunktion

Exzessive Innenrotation

Häufigste Arthrokinematische Dysfunktion⁵²

exzessives anteriores Gleiten des Humeruskopfes auf Glenoid

exzessives inferiores Gleiten des Humeruskopfes auf Glenoid

Zusammenfassung

Maladaption in Länge bzw Elastizität (d.h. mobilisieren!)

• posteriore Kapsel, inferiores Ligamentum Glenohumerale(schränkt sonst posteriores Gleiten ein)
• Ligamentum Coracohumerale und M.Supraspinatus (schränken sonst superiores Gleiten ein)

Kurz und überaktiv (d.h. releasen und verlängern)

• Subscapularis
• Supraspinatus
• Latissimus Dorsi
• Teres Maior
• Coracobrachialis

Lang und überaktiv (d.h. synergistisch dominant – wir releasen nur)

• Deltoideus posterior

Lang und inaktiv (d.h. wir aktivieren und integrieren)

• Infraspinatus und Teres Minor

Kurz und Inaktiv (d.h. wir integrieren)

• Deltoideus anterius und medius
• Pectoralis Maior

 

 

 

Haltungsbeitrag

In der „Upper Body Dysfunktion“ ist die Schulter das Gelenk, das uns am meisten Sorgen macht, sowohl uns Therapeuten, als auch den Patienten. Trotzdem ist nocheinmal festzuhalten, dass die Schulter nicht unabhängig ist. Schaut euch die umliegenden Gelenke an, sogar die LWS Lordose hängt mit der Schulterflexion zusammen. Siehe Latissimus Dorsi.

Auffälligkeiten bei Overhead-Squat-Assessment

• Arme fallen(zuviel IR?)
• Scapula elevation(zuviel downward Rotation?)

Bewegungseinschränkungen ab

Flexion <120°

Extension <25°

Außenrotation <90°

Schulterinnenrotation <60-70°

 

Pathologien

• Schulter Impingement Syndrom
• Rotatorenmanschettenverletzung
• Supraspinatustendinopathie
• Bursitis
• Kapselentzündung
• Schulterinstabilität
• Thoracic-Outlet-Syndrom
• Neuritis(PlexusBrachialis,medianus,ulnaris, radialis)
• Arthrose (Omarthrose, ACG-Arthrose, SCG-Arthrose)

Orthopädische Untersuchung

Das Urogenitalsystem

Entwicklungstechnisch sind Blasen, Nieren und Genitalien ein Organ. Beim Erwachsenen ist dann aber alles getrennt.

Die Harnorgane bei beiden Geschlechtern sind Niere(Ren), Harnleiter(Ureter), Harnblase(Vesica Urinaria)

bei der Frau ist die Harnröhre(Uretra) lang, dazu kommen Uterus, Mutermund und Eierstöche.

Bei dem Mann ist die Harnröhre(Uretra) kurz, dazu kommen Prostata und Harnsamenröhre

Uro besteht aus harnbereitender Niere und harnleitendem System. Dieses startet im Nierenbecken, geht über den Harnleiter, die Harnblase und die Harnröhre bzw. Harnsamenröhre.

Ein Weg des Harnes:  Sammelröhrchen – Ductus Papillaris – Sieb(area cribrosa) – papilla renalis – Nierenkelche(caciles) – Nierenbecken(pelvis )- Harnleiter(Ureter) – Über Öffnung im Trigonum Vesicae in die Blase – über m.sphinter vesicae gesteuerte Abgabe in Harnröhre(Uretra) – Penis

Die Blase hat Muskulatur zur Entleerung, wird aber meistens sekundär über die Bauchpresse entleert.

Die Blase liegt im kleinen Becken und wird nur oben vom Peritoneum bedeckt. Um sie zu punktieren sollte sie leicht gefüllt oberhalb der Symphyse gestochen werden. Vorsicht vor Peritoneumverletzungen.

Der tiefste Raum im Bauchraum ist der Douglas Raum, eine Einsackung des Bauchfells hinter der Blase. Bei Frauen ist er kleiner als bei Männern, wegen des Uterus.

Die Niere

Die Niere ist das größte Organ im retroperitonealraum.

Sie ist beidseitig angelegt, die linke ist ein bisschen größer, weil rechts die Leber liegt. Die Längsachsen sind nicht symmetrisch. Die Niere verschiebt sich mit Bewegung leicht. Im Sitzen wäre der Nierenhilus, der Ein- und Ausgang für alles ca auf Höhe des 2. LWK

Leicht zu merken ist 3cm dick x2 = 6cm breit x 2 = 12cm lang. Die Niere wiegt etwa 120-200Gramm

Auf den oberen Nieren sitzen die Nebennieren, die z.B. Cortison produzieren.

Die Nieren werden sehr reichlich mit Blut versorgt. 1700 Liter Blut pro Tag.

Die Niere englisch:Kidney sieht aus wie eine Kidney Bohne. Sie hat außerdem eine harte Oberflächenschicht, die Nierenkapsel.

Sie besteht aus Tunica subfibrosa, capsula fibrosa, capsula adiposa (fettiger Stoßdämpfer), fascia Renalis. Die fascia Renalis ist eine Muskelfaszie die mit in den iliopsoas eingeht. Hat jemand eine Nierenpathologie ist oft die Hüfte gebeugt zur Faszienentspannung.

Man unterscheidet die Niere in Rinde und Mark. Das Mark besteht aus Markstrahlen, Markpyramiden und Papillenspitzen(papilla reni), danach kommt der Nierenkelch(calix) und das Nierenbecken(pelvis)

Die Niere ist auch aufgeteilt in Lobus´ . Diese Lobus´ werden wieder aufgeteilt in Lobuli.

Die kleinste Arbeitseinheit der Niere ist das Nephron.

Das Nierenkörperchen, auch malpigisches Körperchen genannt, kommt ca 1 mio mal in der Niere vor.

Hier sitzt auch das arterielle Wundernetz der Niere. Arterielles Blut kommt über den vas afferens hinein, wird „gewaschen“ und geht über den vas efferens wieder in die Arterie.

Im Glomerulum, umgeben von der Bowman Kapsel ist oben der Gefäßpol, wo Vas afferens und efferens entlang gehen. Unten ist der Harnpol, wo primärhan in den proximalen Tubulus tropft.

Pro Tag gehen ca 150 Liter durch das Glomerulum in den proximalen Tubulus, dort wird Flüssigkeit rückabsorbiert. Auch Stoffe wie Zucker und Salz kommen wieder zurück. Der Rest geht als Sekundärharn durch die Henle-Schleife in den distalen Tubulus. Jetzt spricht man von Urin, der ins Sammelrohr tropft.

Die Markstrahlen sind die Summen der Harnkanälchen.

Der Juxtaglomuläre Apparat am Gefäßpol misst Variablen für Reninausschüttung. Renin beeinflusst die Produktion von Angiotensin, was Aldosteronausschüttung anregt. In der Nebenniere wird das Aldosteron ausgeschüttet, das den Blutdruck steigert und den Elektrolythaushalt reguliert.

Erythropoetin ist auch ein Hormon der Niere, es regt die Produktion von roten Blutkörperchen an.

Die Arterienanatomie ist: A.renalis, A.segmenti, A.lobaris, A. arcuata, A.interlobaris -Vas afferens – Vas efferens

 

 

Der Thymus (Bries) ist ein lymphatisches Organ

Er liegt retrosternal, als Lappen auf dem Herzen. Manchmal zieht er bis in den Halsbereich.

Der Thymus produziert T-Lymphozyten, die besonders im Kindesalter wichtig sind.

Am Größten ist er im Kleinkindalter, danach wird er immer kleiner. Im Alter ist der dann ganz verschwunden.

Die Bauchspeicheldrüse ist eine seröse Speicheldrüse aus Lappen und Läppchen. Sie liegt langgestreckt quer im Oberbauch.

Das Gewicht beträgt 60-100Gramm. Vorne begrenzt ist sie vom Perituneum. Sie ist hinten an der Bauchwand befestigt, liegt also retroperitoneal.

Aufgaben der Pankreas:

1.Verdauungsdrüse für Eiweiße(Amylase), Fette(Tripzin), Kohlenhydrate(Bicarbonat)

2. Hormondrüse für Insulin und Glukagon

Der größte Teil der Drüsen ist exokrin, der hauptsächlich für die Eiweißsspaltung zuständig ist.

Ein kleiner Teil, nämlich der der Langerhansinseln ist endokrin. Dort haben wir 2 Zellarten, die Alpha-Zellen produzieren Glukagon. Die Beta-Zellen Insulin. Diese Hormone wirken antagonistisch, wobei das Glukagon viele Synergisten hat und das Insulin gar keine.

Beide sind am Kohlenhydratstoffwechsel beteiligt. Zuviel Glukagon und zu wenig Insulin führt zu Diabetes Mellitus.

 

Die Leber ist unser größtes Verdauungsorgan.

Sie liegt im rechten Oberbauch und schmiegt sich unter die Zwerchfellklappe.

Die Leber ist ca 1,5 Kg schwer, dunkelbraun und je nach Beanspruchung variabel in ihrer Größe.

Die Leber kann durch Außeneinwirkung, z.B. Leberhaken geschädigt werden.

Wir unterteilen in 4 Teile

Die Großen: Lobus dexter / Lobus sinister (linker und rechter Lappen)

2 kleine: Lobus caudales und Lobus quadratus (unterer und oberer Lappen)

Über die Vena portae kommen Stoffe aus dem ganzen Körper über den venösen Weg in die Leber.

Arteriell wird die Leber von der Arteria Hepatica versorgt, das sauerstoffarme Blut wird über die Vena Cava Inferior abtransportiert.

In der Leber gibt es das Venöse Wundernetz. Sauerstoffarmes, aber nährstoffreiches Blut kommt über Vena Portae in die Leber und verlässt sie über die Vena Cava inferior.

Dazu kommt noch der Ductus Hepaticus, der Gallengang beider großen Leberlappen.

An der Rückseite der Leber ist der Ausgang dieser Gänge, man spricht von der Leberpforte.

Man kann die Leber nochmal in mehrere Segmente unterteilen. Fällt ein Segment aus, kann man es operativ entfernen und die Leber regeneriert sich. Fällt die Leber komplett aus, ist dies mit dem Leben nicht vereinbar(wie das Wort Leber schon vermuten lässt)

Aufgaben der Leber

• Gallenproduktion-> Wichtig für den Abbau von Fetten im Magen
• Eiweißstoffwechsel (Aminosäuren, Bluteiweiße, Harnstoffe)
• Kohlenhydratstoffwechsel, Zucker wird als Glykogen gespeichert und bei Bedarf zu Glokose zurückgespalten
• Fettstoffwechsel – baut aus Fettsäuren Cholesterin und kann überschüssiges Cholesterin zurückbauen
• Entgiftung : giftige Stoffe werden unschädlich gemacht
• Blutabbau : Hämoglobin wird abgebaut zu Billirubin

Die Mundhöhle ist der Bereich von der Zahnreihe bis zum Gaumenzäpfchen, sie wird von der Zunge ausgefüllt

Begrenzungen:

vorne -> hintere Zahnreihenwand

oben -> Gaumen

hinten -> Zäpfchen

unten -> Muskelplatte=Diaphragma Oris

 

Es gibt 3 verschiedene Speicheldrüsen

Spülspeicheldrüsen, Schleimspeicheldrüsen und Gleitspeicheldrüsen

Ohrspeicheldrüse Glandula parotis

Unterkieferdrüse Glandula submandibularis

Unterzungendrüse Glandula sublingualis

 

Die Zunge

Die Zungel ist ein kräftiger Muskel. Die Besonderheit liegt hier darin, dass die Zunge kein klassischer Ansatz und Ursprungsmuskel ist. Sie hat einen Agonisten und 2 Antagonisten.

Aufgabe: Essen hin und herschieben und an den Gaumen pressen.

Die Zungenschleimhaut sitzt unter der Zunge, der Zungenrücken ist mechanisch extrem beansprucht.

Auf der Zunge selber sitzen papillae, die verschiedene Aufgaben haben

papillae filiformis – hornmäßige fadenförmige papillen mit mechanischen Aufgaben

papillae fungiformis – pilzförmige Geschmacksträger im vorderen teil der Zunge

papillae valiate – Geschmacksknospen im hinteren Bereich

In der Mundhöhle gibt es außerdem Mandeln, die Tonsillae.

tonsilla lingualis – Zungenmandeln

tonsilla pharyngea – Rachenmandeln

tonsilla palatina – Gaumenmandeln

Man spricht bei den Mandeln vom waldayerschem Rachenring. Die Mandeln sind nämlich ein Lymphoepitheliärer Schutz